Aktywny Samorząd
2021r.
Wnioski moduł I:
Obszar A zad. 1 Likwidacja barier transportowych:
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie do zadani A_1 i 4, B_1, 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar A zad. 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy:
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie do zadani A_1 i 4, B_1, 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar A, Zadanie 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dysfunkcja słuchu;
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie do zadania A 3 i 4 i B_4 dysfunkcja słuchu 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar A, Zadanie 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu:
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie do zadania A 3 i 4 i B_4
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar B, Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania:
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie A_1 i 4, B_1, dysfunkcja obu kończyn górnych 2021
zał. nr. 1 – zaświadczenie lekarskie B_1 dysfunkcja wzroki 2021
Obszar B, Zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar B, Zadanie 3 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania:
zał. nr. 1 – zaświadczenie lekarskie B_3 dysfunkcja wzroki 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar B, Zadanie 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowanie:
zał. nr. 1 – zaświadczenie lekarskie B_4 dysfunkcja słuchu 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar B, Zadanie 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu:
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar C, Zadanie 1 pomoc w zakupie wózka z napędem elektrycznym:
zał. nr. 1 – zaświadczenie lekarskie C 1 – 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar C, Zadanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym:
Obszar C, Zadanie 3 pomoc w zakupie protezy kończyny w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej III poziomie jakości:
Propozycja(oferta) specyfikacji i kosztorysu do zakupu protezy C 3
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie C3 C4 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar C, Zadanie 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny (co najmniej na III poziomie jakości):
Propozycja(oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy C 4
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie C3 C4 2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar C, Zadanie 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego:
Wniosek AS C5 (P) – 2021 zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
zał. nr. 1 – Zaświadczenie lekarskie C5 -2021
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej:
Wnioski moduł II :
Wniosek na Moduł II Dofinansowanie do studiów
zał. nr. 1 – Oświadczenie dotyczące składania wniosku
zał. nr. 2 – Klauzula informacyjna
zał. nr. 3 – zaświadczenie z uczelnizał.
nr. 4 – zaświadczenie o zatrudnieniu
2020r.
Wnioski moduł I:
Obszar A Likwidacja barier transportowych:
Wniosek – Obszar A Zadanie 1 – pomoc w zakresie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Wniosek – Obszar A zadanie 2 i 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek – Obszar A Zadanie 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Obszar B Likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informatycznym:
Wniosek – Obszar B Zadanie 1, 3 oraz 4 zakup sprzętu elektronicznego
Wniosek – Obszar B Zadanie 2 szkolenia w zakresie zakupionego sprzętu elektronicznego
Wniosek – Obszar B Zadanie 5 utrzymanie sprawności technicznej zakupionego sprzętu elektronicznego
Obszar C Likwidacja barier w poruszaniu się:
Wniosek – Obszar C Zadanie 3 zakup protezy kończyny
Wniosek – Obszar C Zadanie 5 zakup skutera lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Wniosek – Obszar C Zadanie 4 utrzymanie sprawności protezy
Wniosek – Obszar C Zadanie 1 zakup wózka elektrycznego
Wniosek – Obszar C Zadanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej do wózka elektrycznego
Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej:
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKÓW AKTYWNY SAMORZĄD:
Propozycja(oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy Obszar C Zadanie 4
Propozycja(oferta) specyfikacji i kosztorysu do zakupu protezy Obszar C Zadanie 3
Zaświadczenie lekarskie dla Obszaru C Zadanie 1
Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 3 dysfunkcja wzroku
Zaświadczenie lekarskie dla Obszar A Zadanie 3 i 4 oraz Obszar B Zadanie 4
Zaświadczenie lekarskie do Obszaru C Zadanie 2, 3 oraz 4
Zaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 5
Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1 dysfunkcja wzroku do 16 r. ż
Zaświadczenie lekarskie dysfunkcja ruchy do Obszaru A Zadanie 1 i 2 oraz Obszar B Zadanie 1
Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1 dysfunkcja wzroku
Oświadczenie o dochodach do wszystkich wniosków z Aktywnego Samorządu Moduł I
Oświadczenie o Ochronie Danych Osobowych do wszystkich wniosków z Aktywnego Samorządu Moduł I
MODUŁ II – NABÓR OD WRZEŚNIA 2020 R.
informacje-ogólne-dotyczace-programu-Aktywny-Samorzad-Moduł-II nabór 2020 2021 jesienny
oswiadczenia-dotyczace-składanego-wniosku do modułu II zał-nr-1
Oświadczenie-o-dochodach- do modułu II zał nr-2
zaswiadczenie-z-uczelni_modul_II-zał-nr-3
zaświadczenie-o-zatrudnieniu-do-modułu-II-zał-nr-4
Zgoda na przetwarzanie danych oraz Informacja RODO do modułu II zał. nr-5 i 6
MODUŁ II:
Informacje ogólne dotyczące programu Aktywny Samorząd -Moduł II
Wnioski moduł II:
zał nr 1 oświadczenia dotyczące składanego wniosku M II
zal nr 2 oświadczenie o wysokości dochodów do modułu II
zał nr 3 zaświadczenie z uczelni_moduł_II
zał nr 4 zaświadczenie o zatrudnieniu do modułu II
2019r.
I pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
zal 2_oświadczenie o wysokości dochodów
zal 2_oświadczenie o wysokości dochodów
zal 3_zaswiadczenie z uczelni_modul_II
zal 3_zaswiadczenie z uczelni_modul_II
